Анкета

_______________________________________________________________
________________________________________________________________

Причины обращения за помощью: ухудшение здоровья ; конфликты в семье; конфликты на работе; осознание недопустимости дальнейшего пьянства

I. Сведения, касающиеся режима потребления спиртного

Первое употребление спиртного в возрасте ___ лет; начало регулярного употребления – в возрасте ___ лет.

Болезненное влечение к спиртному появилось в возрасте___ лет.

Влечение к алкоголю в трезвом состоянии – нет, есть (слабое, преодолимое, непреодолимое).

В состоянии начавшегося опьянения влечение к спиртному усиливается – да, нет.

Возможность регулировать дальнейшее потребление алкоголя в состоянии опьянения: остаётся, не всегда, утрачена полностью.

Были случаи употребления суррогатов или заведомо некачественных (сомнительных) алкогольных напитков – нет , да (редко, часто).

Употребление спиртного «не к месту» или «ни ко времени» – нет, да:

а) перед работой – редко, часто, никогда; б) на работе – редко, часто, никогда;

в) перед ответственной встречей – редко, часто, никогда; г) бессистемно, когда хочется и есть возможность – да, нет.

Максимальная доза крепких алкогольных напитков, которую можно принять в течение дня составляет _______ грамм. Раньше эта доза была: больше, меньше, такая же.

На следующий день после употребления спиртного трудно вспомнить подробности или даже целые эпизоды – нет, да.

Сейчас спиртное употребляется:

а) эпизодически, примерно ___ раз(а) в ___ дней

б) регулярно___ раз(а) в ___ дней

в) по ___ дней подряд.

В последнее время в опьянении чаще имеет место: приподнятое настроение, раздражительность, разговорчивость, агрессивность, расслабленность, угнетённое состояние, благодушие, сонливость.

Самочувствие на следующий день после употребления спиртного – нормальное, нет (беспокоят: слабость, потливость, сердцебиение, отсутствие аппетита, жажда, головная боль, дрожание рук, страх, сниженное настроение, тревога, плохие мысли).

Приходится опохмеляться – да, нет.

В состоянии похмелья бывали галлюцинации? – нет, да (когда__________________________________).

Были попытки самостоятельно прекратить употребление спиртного – нет, да. Самостоятельно удавалось воздерживаться от спиртного ___ месяцев.

Раньше приходилось обращаться за наркологической помощью – нет, да. (когда/куда___________ _____________________________________) При этом удавалось воздерживаться от спиртного _______ лет.

Решение прибегнуть к аутогенному переключению и далее не употреблять спиртное принято: самостоятельно, под давлением родственников, в силу обстоятельств.

Представление о том, как сохранять трезвость в ситуациях праздничного застолья и т.п. – есть, нет, не совсем ясное.

Вопрос - ответ: Вы способны контролировать своё поведение в трезвом состоянии? – да, нет, не совсем. У Вас есть план на ближайшие год или два? – да, нет. Он реален? – да, нет.

II. Состояние физического здоровья

Сердечно-сосудистая система

Повышение артериального давления: нет, есть (до каких цифр ________; изредка , часто , постоянно ). Понижение артериального давления: нет, есть (до каких цифр ________; изредка , часто , постоянно ). Наличие в прошлом обмороков: нет, есть (причины: нахождение в душном помещении , медицинские процедуры , вид крови , травма ). Нарушения ритма сердечной деятельности: нет, есть (тахикардия , перебои ). Боли в области сердца: нет, есть (колющие, давящие, другие). Наличие варикозных вен на ногах: нет, есть (справа , слева )

Органы дыхания

1. Курение табака: нет, есть (количество выкуриваемых сигарет: меньше 10 , около пачки ; больше пачки, но меньше двух ; две и более пачки в день )

2. Хронический насморк: нет, есть, хронический кашель: нет, есть, приступы удушья: нет, есть.

Желудочно-кишечный тракт

Боли: нет, есть (при глотании ; в области желудка ; в правом подреберье , в левом подреберье , внизу живота слева , внизу живота справа ); их частота: иногда , периодически , ночью , постоянно . Изжога: нет, есть (часто , изредка ). Горечь во рту: нет, есть(часто , изредка ). Отрыжка: нет, есть (часто , изредка ). Вздутие живота: нет, есть (часто , изредка ). Понос: нет, есть (часто , изредка ). Запоры: нет, есть (часто , изредка ). Геморрой: нет, есть (кровотечение часто , изредка )

Мочеполовая система

Учащённое мочеиспускание: нет, есть (днём , ночью ); затруднённое мочеиспускание: нет, есть; болезненность при мочеиспускании: нет, есть; тёмный цвет мочи: нет, есть; повышенная мутность мочи: нет, есть; почечная колика: нет, есть (изредка , часто ); УЗИ признаки почечнокаменной болезни: нет, есть (с какого года___________)

(Касается мужчин): боли в промежности: нет, есть; боли в области яичек: нет, есть; снижение сексуальной потенции: нет, есть.

(Касается женщин): болезненные менструации да, нет.

Костно-мышечная система

Боли в области позвоночника: нет, есть (шейный отдел , грудной отдел , поясница , крестец ); боли в области плеч , рук , ног (по ходу седалищного нерва , по передней поверхности ног )

Боли в области суставов: нет, есть (суставы кистей рук , локтевые суставы , плечевые суставы , тазобедренные суставы , коленные суставы , голеностопные суставы )

Кожные покровы

Сухость кожи: нет, есть. Зуд: нет, есть. Зудящие или болящие родинки, бородавки: нет, есть. Нейродермит: нет, есть. Псориаз: нет, есть.

Эндокринная система.

Частая сухость во рту: нет, есть; повышенная жажда: нет, есть.

Нервная система

Головная боль: нет, есть (лоб , темя , затылок , виски ); изредка , периодически , часто ; в связи с переменой погоды , нервным напряжением , после употребления спиртного . Головокружение: нет, есть.

Боли по ходу нервов в руках, ногах: нет, есть; заметное похудение рук, ног, слабость в мышцах рук, ног: нет, есть; повышенная чувствительность к холоду рук, ног: нет, есть; неуверенная походка даже в трезвом состоянии: нет, есть)

III. Образование, социальный статус, семейное положение

Образование: начальное, среднее, среднее специальное, высшее. Характер работы: физическая, служба, управленческая деятельность, интеллектуальный труд. Семейное положение: холост (а),супружество, в разводе. Количество детей ______ Главой семьи является муж, жена. В супружеских отношениях всё устраивает, устраивает не всё, многое не устраивает.

Мать жива да, нет; страдает алкоголизмом да, нет; отношения с нею хорошие да, нет.

Отец жив да, нет; страдает алкоголизмом да, нет; отношения с ним хорошие да, нет.

IV. Психологическое состояние и самоопределение

Сон нормальный да, нет (затруднено засыпание, недостаточная глубина сна, утром нет чувства отдыха). Настроение хорошее да, нет (сниженное, угнетённое, расстроенное). Работоспособность удовлетворительная да, нет.

Самоопределение: «Я – человек уравновешенный – да, нет; склонный к плохому настроению – да, нет; оптимист – да, нет, среднее; раздражительный, возбудимый – да, нет; обидчивый – да, нет; отходчивый – да, нет; общительный – да, нет; энергичный – да, нет; мне легче «выплеснуть» эмоции наружу, чем «копить в себе» – да, нет; по жизни чаще приходится выступать в роли лидера (руководителя) , ведомого (подчинённого) , занимать позицию «сам по себе» ; я ощущаю себя старше своих лет – да, нет».